Parches transdérmicos anticonceptivos: evaluación de tecnología sanitaria / Contraceptive transdermal patches: health technology assessment

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción es un derecho, y es obligación del Estado garantizar el acceso a métodos anticonceptivos efectivos, seguros y de calidad. Se realizó una evaluación de tecnología sanitaria sobre los parches anticonceptivos transdérmicos. MÉTODOS: Un equipo multidisciplinario e independiente designado por el Comité Provincial de Biotecnologías de Neuquén buscó información epidemiológica, regulatoria y evidencias científicas sobre eficacia, seguridad y adherencia. Se analizó y sistematizó siguiendo metodología GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español). RESULTADOS: El único parche autorizado en Argentina para su comercialización libera 33,9 µg/día de etinilestradiol y 203 µg/día de norelgestromina. Su prospecto en Argentina, EE.UU. y Europa lo asocia al doble de riesgo de enfermedad tromboembólica venosa si se compara con las píldoras anticonceptivas que provee el Estado. Esto coincide con resultados de estudios de cohortes de alta calidad. Los parches proveen similar eficacia anticonceptiva a corto plazo, pero con altas tasas de abandono en el seguimiento. La Organización Mundial de la Salud no los ha incluido en su listado de medicamentos esenciales. Los parches son más costosos que otros métodos disponibles. DISCUSIÓN: Sobre la base de los principios de beneficencia, no maleficencia, de precaución y de proporcionalidad, no se recomienda la incorporación de parches.(AU)

INTRODUCTION: Contraception is a right, being an obligation of the State to guarantee access to effective, safe and quality contraceptive methods. A health technology assessment was carried out on transdermal contraceptive patches. METHODS: A multidisciplinary and independent team appointed by the Provincial Biotechnology Committee of Neuquén searched for epidemiological and regulatory information and scientific evidence on efficacy, safety and adherence. It was analyzed and systematized following the GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) and CASPe (Critical Appraisal Skills Programme Español) methodology. RESULTS: The only patch authorized for commercialization in Argentina releases 33.9 µg/day of ethinylestradiol and 203 µg/day of norelgestromin. Its package insert in Argentina, the US and Europe highlights that the risk of venous thromboembolic disease is twice as high compared to the contraceptive pills provided by the State. This is consistent with results from high-quality cohort studies. Patches provide similar short-term contraceptive efficacy, but with high dropout rates at follow-up. The World Health Organization has not included them in its list of essential medicines. Patches are more expensive than other available methods. DISCUSSION: Based on the principles of beneficence, non-maleficence, precaution and proportionality, the incorporation of patches is not recommended.(AU)

Eficacia y seguridad del uso de buprenorfina parche transdérmico en pacientes con dolor neuropático / Efficacy and safety of the use of buprenorphine transdermal patch in patients with neuropathic pain

INTRODUCCIÓN: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad del uso de buprenorfina 35mcg/hr parche transdérmico para el tratamiento del dolor neuropático. El dolor neuropático es consecuencia de un "daño" al sistema somato sensorial, que puede ocurrir por una variedad de etiologías entre las que se encuentran traumatismo vertebro medular, neuropatía diabética, neuralgia post-herpética, neuropatía post-quirúrgica, radiculopatía lumbar, dolor neuropático asociado a cáncer, neuropatía relacionada al virus de inmunodeficiencia humana, dolor fantasma, neuralgia del trigémino, entre otros. A nivel global, la prevalencia del dolor neuropático oscila entre 7% y 10% en población general. El dolor neuropático posee particularidades que implican un desafío para su manejo. Así, éste puede desencadenarse por algún estímulo sensorial o producirse espontáneamente; también puede presentar variaciones de acuerdo al tipo de paciente y la condición específica de fondo, debido a los diferentes mecanismos que operan en cada individuo. Todo ello, dificulta la elección del analgésico, por lo que existe más de un algoritmo de tratamiento para el dolor neuropático, que incluye el uso de medicamentos antiepilépticos, antidepresivos y opioides. En EsSalud, se dispone de medicamentos antiepilépticos y antidepresivos para el tratamiento del dolor neuropático como gabapentina y amitriptilina, entre otros. En caso de requerir el uso de opioides para el control del dolor neuropático se cuenta con tramadol y en el caso de dolor neuropático oncológico, se cuenta además con oxicodona y morfina. Sin embargo, los pacientes que suscitaron la solicitud de uso de buprenorfina transdérmica a ser evaluada en el presente dictamen, poseen condiciones clínicas particulares que dificultan el uso de las opciones de tratamiento incluidas actualmente en el Petitorio Farmacológico de la institución. Por lo que, existe la necesidad de contar con una alternativa eficaz y segura, dentro del grupo de medicamentos opioides, para el tratamiento del dolor neuropático en dicho grupo de pacientes. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de buprenorfina en parche transdérmico para el dolor neuropático. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). RESULTADOS: De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada al uso de buprenorfina transdérmica para el tratamiento de dolor neuropático. En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible. CONCLUSIONES: El presente dictamen tuvo como objetivo evaluar la eficacia y seguridad del uso de buprenorfina transdérmica en parches para el tratamiento del dolor neuropático. Como parte de la evaluación se prestó especial atención a los pacientes con enfermedad renal crónica concomitante o que no tienen una vía de administración alternativa para el medicamento analgésico. De acuerdo a lo revisado, no hay evidencia disponible que sugiera que la buprenorfina transdérmica sea más eficaz, comparado con otras opciones de tratamiento incluidas en el Petitorio Farmacológico de EsSalud, para el tratamiento del dolor neuropático. Sin embargo, existe alguna evidencia del uso de buprenorfina transdérmica en pacientes que presentan eventos adversos, los cuales llevan a la suspensión o disminución de la dosis del opioide, o que presentan pobre acceso a la vía de administración del medicamento analgésico, condiciones que incluyen a la insuficiencia renal concomitante y dificultad para otras vías de administración (i.e. vía oral, vía de acceso para bloqueo neural). Así, dentro de la búsqueda realizada se identificó un estudio observacional que evaluó el uso de buprenorfina transdérmica para dolor neuropático, publicado por Filitz et al. Adicionalmente, también se identificó evidencia indirecta en torno al uso de buprenorfina transdérmica en pacientes que presentan dificultad para otras vías de administración. Esta evidencia proviene de dos guías de práctica clínica en pacientes con dolor oncológico, las guías de Scottish Intercollegiate Guidelines Network del 2013 y la guía de European Society for Medical Oncology 2012. Asimismo, debido a la escasez de evidencia científica sólida proveniente de ensayos clínicos aleatorizados y controlados; se incluyó también la opinión de expertos, cuya opinión se condice con la evidencia encontrada. En conclusión, la evidencia encontrada en torno a la eficacia y seguridad del uso de buprenorfina transdérmica como opción de analgésico para pacientes con dolor neuropático no ha probado que este sea más eficaz que otros tratamientos analgésicos actualmente aprobados en el Petitorio Farmacológico de la institución. Sin embargo, existe un grupo de pacientes, los cuales presentan insuficiencia renal concomitante o dificultan para otras vías de administración que requieren una alternativa de analgésico distinta. La evidencia de uso de buprenorfina transdérmica en estos pacientes proviene de estudios observacionales o evidencia indirecta, que de acorde con la opinión de expertos supondría una opción de tratamiento valida. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI, aprueba el uso de buprenorfina transdérmica en pacientes con dolor neuropático que presentan insuficiencia renal concomitante o dificultad para otras vías de administración, y que por lo tanto no puedan utilizar las alterativas incluidas en el Petitorio Farmacológico de EsSalud; según lo establecido en el Anexo N° 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que poda surgir en el tiempo.

Rivastigmina via transdérmica (adesivo) para o tratamento de pacientes com demência leve e moderadamente grave do tipo Alzheimer / Rivastigmine via transdermal (patch) for the treatment of patients with mild and moderately severe Alzheimer's dementia

Contexto: A doença de Alzheimer (DA) é um distúrbio neurodegenerativo progressivo crônico caracterizado por uma deterioração global e não reversível no funcionamento do cérebro, implicando perda de memória e déficit motor e discursivo. No Brasil, a prevalência de demência na população com mais dos 65 anos foi de 7,1%, sendo que a DA foi responsável por 55% dos casos. A taxa de incidência foi 7,7 por 1.000 pessoas-ano no estudo de São Paulo e 14,8 por 1.000 pessoas-ano no estudo do Rio Grande do Sul. Os fármacos considerados de primeira escolha são os inibidores da colinesterase. Dentre esses, encontra-se a rivastigmina, disponível no SUS na sua apresentação por via oral. Atualmente, a rivastigmina como tratamento por via transdérmica está registrada no País, mas não está disponível no SUS. Pergunta: O uso de rivastigmina adesivo transdérmico é eficaz e seguro no tratamento de pacientes com doença de Alzheimer quanto comparado com rivastigmina oral? Evidências científicas: Um ensaio clínico randomizado, duplo cego, com quatro braços: placebo, Exelon Patch 10, Exelon Patch 20 e cápsula oral 6mg 2xdia, que estudou mais de 1000 voluntários, foi apresentado como evidência científica. Os resultados do estudo demonstram que a apresentação via transdérmica (Exelon Patch 10) se mostrou superior ao placebo e tão eficaz quanto a apresentação via oral e que os adesivos poderiam apresentar redução de efeitos adversos gastrointestinais. Os dados corroboram outros estudos que avaliaram o adesivo transdérmico e que também demonstraram eficácia e segurança comparável entre as duas formas farmacêuticas (oral e transdérmica) do medicamento. Mais atenção deve ser dada ao tamanho do efeito que estas drogas tem gerado de eficácia no tratamento da doença de Alzheimer. Conclusão: Os resultados apresentados nos ensaios clínicos sugerem que a rivastigmina via transdérmica é tão eficaz e segura quanto a rivastigmina via oral. Entretanto, o tamanho do efeito apresentado é de difícil mensuração, sendo baseado em variações pontuais de pequena magnitude de uma escala específica. O impacto orçamentário para a incorporação da tecnologia diminui significativamente caso seja adotado um preço para o Patch 5 equivalente a Rivastigmina 1,5mg (duas vez ao dia) e para o Patch 10 equivalente a Rivastigmina 3mg (duas vez ao dia), que seriam as doses equivalentes de tratamento inicial e de manutenção. Decisão: Incorporar a rivastigmina adesivo transdérmico para o tratamento de demência para Doença de Alzheimer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 31 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Rivastigmina adesivo transdérmico para o tratamento de demência para Doença de Alzheimer / Rivastigmine transdermal patch for the treatment of dementia for Alzheimer's Disease

Contexto: A doença de Alzheimer (DA) é um distúrbio neurodegenerativo progressivo crônico caracterizado por uma deterioração global e não reversível no funcionamento do cérebro, implicando perda de memória e déficit motor e discursivo. No Brasil, a prevalência de demência na população com mais dos 65 anos foi de 7,1%, sendo que a DA foi responsável por 55% dos casos. A taxa de incidência foi 7,7 por 1.000 pessoas-ano no estudo de São Paulo e 14,8 por 1.000 pessoas-ano no estudo do Rio Grande do Sul. Os fármacos considerados de primeira escolha são os inibidores da colinesterase. Dentre esses, encontra-se a rivastigmina, disponível no SUS na sua apresentação por via oral. Atualmente, a rivastigmina como tratamento por via transdérmica está registrada no País, mas não está disponível no SUS. Pergunta: O uso de rivastigmina adesivo transdérmico é eficaz e seguro no tratamento de pacientes com doença de Alzheimer quanto comparado com rivastigmina oral? Evidências científicas: Um ensaio clínico randomizado, duplo cego, com quatro braços: placebo, Exelon Patch 10, Exelon Patch 20 e cápsula oral 6mg 2xdia, que estudou mais de 1000 voluntários, foi apresentado como evidência científica. Os resultados do estudo demonstram que a apresentação via transdérmica (Exelon Patch 10) se mostrou superior ao placebo e tão eficaz quanto a apresentação via oral e que os adesivos poderiam apresentar redução de efeitos adversos gastrointestinais. Os dados corroboram outros estudos que avaliaram o adesivo transdérmico e que também demonstraram eficácia e segurança comparável entre as duas formas farmacêuticas (oral e transdérmica) do medicamento. Mais atenção deve ser dada ao tamanho do efeito que estas drogas tem gerado de eficácia no tratamento da doença de Alzheimer. Avaliação de Impacto Orçamentário: O preço ofertado pela empresa foi igual ao preço da rivastigmina via oral, já adquirida pelo SUS. Porém, foi considerado que a incorporação da nova apresentação trará um impacto orçamentário incremental devido aos seguintes fatos: 1) Migração de pacientes utilizando a rivastigmina por via oral para o adesivo transdérmico; 2) Migração de pacientes utilizando outros medicamentos para a rivastigmina transdérmica; 3) Pacientes que já fazem uso da rivastigmina transdérmica adquirida por conta própria ou financiada por outro ente federativo passariam a receber o medicamento pelo SUS. Portanto, foi estimado um impacto orçamentário de R$ 3 a 9 milhões no primeiro ano e de R$ 16 a 47 milhões no terceiro ano após a incorporação. Decisão: Não incorporar o uso da rivastigmina adesivo transdérmico para o tratamento de demência para Doença de Alzheimer, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 8 publicada no Diário Oficial da União (D.O.U.) nº 18, de 27 de janeiro de 2016.